Hombre de 24 años sin antecedentes de importancia.
Cuadro clínico o sintomatología: Acude a consulta quien refiere evacuaciones diarreicas 3 veces al día, con moco y sangre en moderada cantidad así como pujo y tenesmo rectal de 6 meses de evolución acompañado de dolor abdominal y pérdida de peso no cuantificada.
Exploración física: Se encontró con signos vitales normales con discreta palidez conjuntival, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen doloroso a la palpación en marco colónico y persitalsis aumentada sin datos de irritación peritoneal. Al tacto rectal, esfínter anal normotónico, paredes libres, sangre escasa, roja rutilante.
Estudios de laboratorio: Biometría hemática Hemoglobina 11.5, Hematocrito 32, Leucocitos 6.5, Plaquetas 505. Química sanguínea, electrólitos séricos y pruebas de función hepática normales, albúmina de 3.5, proteína C reactiva de 12 mg/L, velocidad de sedimentación globular de 45 mm/h y calprotectina fecal de 1.245 µg/g.
Colonoscopia larga: Reportó mucosa eritematosa, friable, granular, con múltiples úlceras y erosiones, y abundante mucosidad sin identificar áreas sanas en el trayecto afectado desde recto hasta la región cecal. Se concluyó CUCI con pancolitis con actividad moderada (de la puntuación de mayo 2).
Colonoscopia Larga
Reporte histopatológico: Las biopsias reportaron datos de CUCI con actividad grave in displasia.
Reporte histopatológico
Impresión diagnóstica:
CUCI con actividad leve de acuerdo a Truelove-Witts
CUCI con actividad moderada de acuerdo a la puntuación de Mayo
CUCI con actividad moderada de acuerdo índice integral Yamamoto-Furusho
¿Qué tratamiento sugiere para este paciente?
Dr. Jesús Kazuo Yamamoto Furusho
Fundador y Director de la Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
Profesor del Curso de Alta Especialidad en EII en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
Departamento de Gastroenterología
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
